Fragebogen für Erwachsene

Liebe Kunden,
Um einen möglichst kompletten Eindruck Ihres visuellen Wahrnehmungsproblems zu bekommen, bitten wir Sie, sich etwas Zeit zu nehmen und die folgenden Fragen vollständig auszufüllen bzw. zu beantworten.

Dieser Fragebogen dient als Grundlage für die "Visuelle Analyse". Diese zeitaufwändigen (etwa 1 bis 2 Stunden) und umfassenden Messungen der "Visuellen Analyse" werden bei uns im Geschäft nach Terminabsprache durchgeführt.

Der Wert dieser Messungen beträgt     199,00 EUR.

Vielen Dank im Voraus für Ihre Mühe!

Ihre Angaben werden bei uns selbstverständlich vertraulich behandelt. (›› Datenschutzerklärung)


Bei Feldern, die mit einem * gekennzeichnet sind, ist die Eingabe auf 500 Zeichen begrenzt.



Angaben zur Person

Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Geschlecht	weiblich	männlich
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Beruf
Mobiltelefonnummer
Überweisung oder Empfehlung durch:

Wurden Sie bereits augenärztlich untersucht?

NEIN JA Arzt   Wann (MM.YYYY)   Ergebnis

Derzeitige Situation

In welcher Hinsicht macht sich das Sehproblem bei Ihnen bemerkbar? (Bitte Freitextfeld benutzen) *

Haben Sie bei sich oder jemand anders bei Ihnen vielleicht schon Folgendes beobachten können?

	JA	NEIN	KEINE ANTWORT
Recht kurzer Lese- oder /und Schreibabstand
Ein Buch /Blatt muss dicht an die Augen geführt werden, um den Text gut lesen zu können
Schräglegen des Buchs /Blatts oder des Kopfs beim Lesen /Schreiben
(Hilfsweises) Benutzen eines Lineals, Fingers o.ä. beim Lesen
Gelesenes können Sie sich schlecht vorstellen oder merken.
Lesen ist für mich anstrengend /ermüdend (nur wenige Seiten lesbar)
Texte müssen mehrfach gelesen werden, um den Inhalt zu verstehen
Buchstaben /Wörter verschwimmen öfter oder tanzen vor den Augen
Buchstaben erscheinen teilweise doppelt
Umstellen von Nah auf Fern (oder umgekehrt) fällt schwer
Leichtes Schiefhalten des Kopfs bei Gesprächen
Zeitlich eingeschränktes /engeres seitliches Blickfeld

Allgemeines Befinden

	JA	NEIN	KEINE ANTWORT
Wegdrehen der Augen bei Müdigkeit
Wegdrehen eines Auges oder beider Augen nach Innen oder Außen

linkes Auge rechtes Auge beide Augen

nach innen nach außen

Vermehrtes Reiben der Augen
Brennen oder Jucken der Augen beim Nahsehen
Ausdauernd Konzentrieren fällt schwer
Häufig trockene, gereizte oder gerötete Augen
Augen tränen leicht oder sind wässrig
Häufiges Blinzeln (alle paar Sekunden)
Augen werden zusammengekniffen, um besser sehen zu können
Lichtempfindlichkeit - auch bei normalen Raumlicht
Bei einigen Sehaufgaben wird zur Seherleichterung ein Auge geschlossen
Fahre ungern Karussell, Schiffsschaukel, o.ä.
Schnelles Auftreten von Übelkeit beim Auto- oder Busfahren
Öfters Schmerzen (Druck oder Zug) um die Augen oder in den Augenhöhlen
Öfters Kopfschmerzen über der Stirn oder im Schläfenbereich
Öfters Migräneanfälle
Häufig verspannter /schmerzender Nacken oder Schulterbereich

Auto und Verkehr

Schwierigkeiten im Rückspiegel etwas schnell zu erfassen oder zu erkennen
Laut einiger Mitfahrer Probleme beim Halten der Fahrbahnmitte (oder über Strecken zu weit links oder rechts)
Beim Einparken können die Abstände nicht richtig eingeschätzt werden
Einschätzen von Entfernungen fällt allgemein schwer
Vermeiden von Überholvorgängen
Aufkommende Unsicherheit bei Dämmerungs- oder Nachtfahrten
Nachts (auch ohne Regen) sich geblendet fühlen
Doppelt erscheinende Scheinwerfer
Häufige Übelkeit als Mitfahrer (Bus, Auto)
Schwierigkeiten beim Orientieren in Straßenkarten
Schwierigkeiten beim Zurechtfinden in der Ferne
Laut der Mitfahrer zu frühes oder spätes Bremsen
(Ggü anderen Mitfahrern) Relativ spätes Erkennen von Straßenschildern
Schwierigkeiten beim Ablesen des Tachos während der Fahrt

Weitere Angaben

	JA	NEIN	KEINE ANTWORT
Sind Sie Linkshänder?
Rechts und Links werden häufig verwechselt
Eckt öfter an, stolpert oder wirft etwas um
Daneben oder Überschütten beim Eingießen
Häufig Suchen von Dingen, die "vor der Nase liegen"
Schlechtes Merkvermögen
Mehrmaliges Lesen von Anleitungen ist notwendig, um sie zu verstehen
Lesen im Bett ist angenehm und ausdauernd möglich
Zeitweilig verschwommenes Sehen morgens nach dem Aufstehen
Lesen der Zeitung ist mittags einfacher als morgens
Schwierigkeiten beim Lesen der Armbanduhr (speziell beim Kalender)
Eher ungeschickt im Umgang mit Werkzeug
Schwierigkeiten beim Treffen des Nadelöhrs
Schwierigkeiten mit Höhen; Meiden von Abhängen
Unsicheres Laufen auf unebenem Boden (Waldboden)
Schlechtes Zeitgefühl
Unsicher bei Steigen von Treppen oder Leitern
Unsicher beim Fangen oder Werfen von Bällen
Fernsehen ermüdet schnell
Computerarbeit strengt an
Zeitweise unscharf erscheinender Bildschirm
Gelegentliches /häufiges Verschwimmen von Manuskripten, Tastatur, o.ä.
Blickwechsel von Manuskript zu Monitor erscheint verzögert scharf
Schwierigkeiten beim Einschlafen
Öfter Aufwachen beim Schlafen

Sie liefen als Kind, ohne vorher zu krabbeln
Als Kind hatten Sie Schwierigkeiten beim Vierfüßlerstand

In welchem Alter liefen Sie erstmals? (Angabe in Jahren)

Leiden Sie an einer Erbkrankheit, unter chronischen Erkrankungen oder/und sonstigen Einschränkungen? *
Müssen Sie regelmäßig Medikamente einnehmen? Wenn ja, welche? *

Gibt es visuelle Probleme in der Familie?	NEIN JA Wer? Welche Art?
Haben Sie bereits Therapien bekommen?	NEIN JA MM.YYYY: Art

Hinweis: Mit dem Ausfüllen und Absenden des Fragebogens willigen Sie der Verarbeitung der von Ihnen gemachten Angaben durch Optik33 im Rahmen der >>Datenschutzerklärung zu. Es werden nur die Felder ausgewertet, die von Ihnen mit "JA" beantwortet wurden bzw. die mit Freitext ausgefüllt wurden.
Die verarbeiteten Fragebögen können ausschließlich durch Mitarbeiter von Optik33 eingesehen werden und dienen ausschließlich als Grundlage für die von uns angebotene Dienstleistung "Visuelle Analyse".