Fragebogen für Schulkinder

Liebe Eltern,
Um einen möglichst kompletten Eindruck vom visuellen Wahrnehmungsproblem ihres Kindes zu bekommen, bitten wir Sie, sich etwas Zeit zu nehmen und die folgenden Fragen vollständig auszufüllen bzw. zu beantworten.

Dieser Fragebogen dient als Grundlage für die "Visuelle Analyse". Diese zeitaufwändigen (etwa 1 bis 2 Stunden) und umfassenden Messungen der "Visuellen Analyse" werden bei uns im Geschäft nach Terminabsprache durchgeführt.

Der Wert dieser Messungen beträgt     169,00 EUR.

Vielen Dank im Voraus für Ihre Mühe!

Ihre Angaben werden bei uns selbstverständlich vertraulich behandelt. (›› Datenschutzerklärung)


Bei Feldern, die mit einem * gekennzeichnet sind, ist die Eingabe auf 500 Zeichen begrenzt.



Angaben zum Kind

Vorname
Nachname
Spitz- /Kosename
Geburtsdatum
Geschlecht weiblich männlich
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Geschwister
Name der Schule
Name des Klassenlehrers /der -lehrerin


Angaben eines Erziehungsberechtigten

Vorname
Nachname
Beruf
Mobiltelefonnummer
Überweisung oder Empfehlung durch:
 
Wurde Ihr Kind bereits augenärztlich untersucht? NEIN
JA

Arzt  
Wann (MM.YYYY)  
Ergebnis  


Derzeitige Situation

In welcher Hinsicht scheint Ihr Kind ein Wahrnehmungsproblem zu
haben? (Bitte Freitextfeld benutzen) *


Haben Sie oder jemand anders vielleicht schon Folgendes bei Ihrem Kind beobachten können?

JA NEIN KEINE ANTWORT
Recht kurzer Lese- oder /und Schreibabstand
Dreht beim Lesen /Schreiben den Kopf oder das Buch /Blatt schräg
Benutzt beim Lesen gern ein Lineal, Finger o.ä.
Lässt beim Lesen /Schreiben Buchstaben oder/und Ziffern aus oder /und Wortendungen weg
Verliert beim Lesen leicht die Zeile; Läßt ganze Wörter oder Zeilen aus
Liest längere Wörter anfangs richtig, "liest" aber falsch weiter ("Ratelesen")
Kann sich schlecht vorstellen oder merken, was gerade gelesen wurde
Muss laut lesen oder die Lippen bewegen, um den Textinhalt zu verstehen
Muss mehrfach das Gleiche lesen, um den Sinn zu verstehen
Macht beim Lesen einen angestrengten Eindruck
Macht Grimassen oder verzieht das Gesicht beim Sprechen oder Lesen /Vorlesen
Blinzelt auffällig oft (alle paar Sekunden)
Vermeidet direkte Blickkontakte mit anderen Personen ("flüchtiger Blick")
Klagt Ihr Kind über Sehprobleme?
Wenn ja, wie äußern sich diese? (Bitte Freitextfeld benutzen) *


Beobachtungen aus dem Schulalltag

JA NEIN KEINE ANTWORT
Probleme beim Ausmalen /Ausschneiden von Mustern, Figuren, o.ä.
Benutzt beim Zählen die Finger
Sieht das Tafel- /Projektorbild verschwommen oder schlecht
Schwierigkeiten bei der schnellen Umstellung von Nah auf Fern (oder umgekehrt)
Das Tafelbild erscheint teilweise doppelt
aus der Nähe
aus der Ferne
beides
Schrift verschwimmt, ist unruhig; Buchstaben tanzen
Fängt seitlich versetzt an zu schreiben (falsche Randabstände)
Schlechte Platzierung von Zeichnungen /Zahlen auf dem Blatt
Schräges Schriftbild (nach oben oder unten)
Schreibt über- oder unterhalb der Linie
Unregelmäßiges Schriftbild; Schriftbild wird schlechter je länger es dauert
Verwechselt Buchstaben (z.B. d|b, q|p)
Muss häufig beim Nachbarn abschreiben
Weiß die richtige Antwort, kann sie aber nicht begründen ("es ist eben so")
Verläuft sich auf dem Weg zum oder innerhalb des Klassenzimmers
Stellt anderen Kindern gern ein Bein, berührt oder stößt sie gerne
Spielt allgemein gern den (Klassen-)"Kasper"


Weitere Angaben zum Kind

JA NEIN KEINE ANTWORT
Unsicher oder ängstlich beim Fangen von Bällen
Rechts und Links werden häufig verwechselt
Hat Orientierungsprobleme, verläuft sich öfter
Klettert nicht gern; Ängstlich bei Höhenunterschieden
Hat Probleme beim Fahren mit dem Roller oder Fahrrad
Läuft unsicher auf unebenem Boden (z.B. Sand, Waldboden,...)
Geht Treppen Stufe für Stufe
Eckt öfter an, stolpert oder wirft etwas um
Zielt beim Eingießen nicht mittig; Legt die Flasche auf beim Eingießen
Ungeschickt bei Spielen wie Mikado, Halma, Domino, o.ä.
Allgemein schlechte motorische Koordination
Halten der Körperbalance fällt schwer
Hat Angst vor Wasser; Will nicht schwimmen lernen
Ist Ihr Kind Linkshänder?
Wie äußert sich Müdigkeit bei Ihrem Kind? *
Leidet Ihr Kind an einer Erbkrankheit, unter chronischen
Erkrankungen oder/und sonstigen Einschränkungen? *
Muss Ihr Kind regelmäßig Medikamente einnehmen?
Wenn ja, welche? *
Gab es Probleme bei der Geburt? *
In welchem Alter lief Ihr Kind erstmals? (Angabe in Jahren)
Ihr Kind lief ohne vorher zu krabbeln.
Ihr Kind hatte Schwierigkeiten beim Vierfüßlerstand.


Hat Schwierigkeiten mit Veränderungen in seinem Umfeld
Sucht häufig etwas, "was direkt vor der Nase liegt"
Möchte möglichst oft draußen sein oder "rumtollen"
Ist eher ein Stubenhocker
Zieht sich gern zurück; Spielt lieber allein
Muss alles anfassen, um es erklären zu können
Fragt ständig, ohne die eigentliche Antwort abzuwarten
Ausdauerndes Konzentrieren oder Zuhören fällt schwer
Zeigt "altkluge" Verhaltensweisen in Gestik, Sprache, o.ä.
Allgemein schlechtes Einschlafverhalten
Schläft zwar normal ein, wacht aber nach kurzer Zeit wieder auf
Schlechtes Zeitgefühl
Muss zu unpassenden Zeiten auf die Toilette
Kann nicht stillsitzen; Ist oft "zappelig"
Fängt ständig neue Dinge an, ohne diese zu beenden
Ihr Kind hat Probleme beim Erlernen der Uhr.


Gibt es sonstige Schwierigkeiten /Verhaltensauffälligkeiten in der Schule? *
Was macht Ihr Kind in der Schule am Liebsten? *
Was macht Ihr Kind in der Schule eher ungern? *


Gibt es visuelle Probleme in der Familie? NEIN
JA
Wer?
Welche Art?
 
Hat Ihr Kind bereits Therapien bekommen? NEIN
JA




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Die verarbeiteten Fragebögen können ausschließlich durch Mitarbeiter von Optik33 eingesehen werden und dienen ausschließlich als Grundlage für die von uns angebotene Dienstleistung "Visuelle Analyse".